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医保政策

西安市职工医疗保险待遇主要由基本医疗保险+大额医疗补助(大病)保险待遇组成。其中,基本医疗保险待遇分为门诊待遇、住院待遇和职工医保个人账户三类待遇

一、职工医保门诊待遇:

门诊特殊检查、特殊治疗项目:

1、11种特检、特治项目:计算机体层摄影(CT)和单光子发射电子计算机扫描(SPECT);核磁共振显影(MRI);心脏彩色B超;经颅彩色多普勒血管检查(TCD);电子胃镜;结肠镜;动态心电图;宫腔镜;高压氧舱;体外震波碎石治疗泌尿系、胆道结石;体外射频治疗前列腺。

2费用结算:门诊特殊检查、特殊治疗11个项目,个人用医疗保险卡或现金直接在医院支付30%的费用即可,其余70%在定点医院挂账,由统筹基金支付。

门诊特殊检查治疗项目:64层及以上螺旋CT冠脉成像(单源)或者(双源)。报销比例50%,一年只能报销一次。

3、门诊特殊病种费用报销

特殊病种是指已列入《西安市城镇职工基本医疗保险住院病种目录暂行规定》(以下简称《住院病种目录》)范围内的病种因突然发作,在门诊治疗的危重病

特殊病种分为三类:

A、门诊紧急抢救医治的危重病种。

B、重症需监护的危重病种。

C、属《住院病种目录》但不需住院治疗,且治疗周期长的部分慢性病种。

二、西安市职工医疗保险住院待遇:

1、费用结算:凡符合规定用药范围、治疗项目范围和服务设施范围内的医疗费用直接纳入报销范围,根据所住定点医疗机构级别,按相应统筹基金支付比例予以报销

起付线(起付标准:元)

在一个自然年度内,第四次以上住院的,不再设起付线标准

医院级别

第一次住院

第二次住院

第三次住院

三级特等

950

800

550

三级

800

550

350

二级

500

300

150

一级

300

200

100

社区卫生服务机构

200

100

50

具体报销比例

医院级别

起付线标准以上至1万元

1万元以上至最高支付限额

5万元以上至统筹基金最高支付限额

三级医院

85%

89%


二级医院

88%

92%

95%

一级医院

90%

94%


社区卫生服务中心

92%

/

95%

退

三级医院

88%

92%


二级医院

91%

95%


一级医院

93%

97%

95%

社区卫生服务中心

95%

/


2、职工大额补充医疗(二次报销)报销范围和比例:起付线、起付线标准以上个人按比例负担部分以及乙类药品个人自付部分,由大额补充医疗报销按医院级别给予补助,即三级医疗机构补助20%、二级医疗机构补助30%、一级医疗机构补助40%。

三、职工医保个人账户

职工医保有个人账户,每个月打入医保卡(社保卡)。个人账户的资金,以参保人缴费工资总额的一定比例计入。参保人可在医院门诊就医和药店购药时刷卡,使用个人账户资金。也可在支付住院费用个人自付部分时刷卡使用。

注:医保待遇报销,均须符合现行的基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围和服务设施范围规定。