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“多管齐下,术后无痛”——“加速康复外科(ERAS)”理念在西安交通大学第一附属医院长安区医院骨外科的应用

发布日期:2019-06-27    作者:李燊     来源:骨科     点击:

长期以来,膝、髋关节置换术后关节及伤口疼痛一直是困扰患者及医生的一大难题,因为剧烈疼痛,许多病人“谈关节置换色变”。但是,自西安交通大学第一附属医院长安区医院骨外科大力开展膝、髋关节置换术后以来,术后疼痛这一问题已经基本解决。许多病人行关节置换术后惊奇的发现,“术后一点也不痛,原来的担惊受怕都是多余的”。

为什么会出现如此情况呢?

原来,韩学哲教授及边卫国教授两位主任来到医院以后,不仅带来了全面的骨科诊疗水平及精湛的手术技艺,也带来了西安交大一附院总院的先进医疗理念。其中就包括导致关节置换术后无痛的“加速康复外科”理念。

加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)指为使患者快速康复,在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施,以减轻患者心理和生理的创伤应激反应,从而减少并发症,缩短住院时间,降低再入院风险及死亡风险,同时降低医疗费用。

那么,骨外科的医生护士们是如何将“加速康复外科”具体应用于关节置换术中,并大大改善患者术后功能恢复的呢?

术前宣教多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪,担心手术的成功与安全,害怕术中术后的疼痛及并发症,个别患者还会产生严重的紧张、恐惧、悲观等负面情绪,均会造成不良的应激反应,妨碍手术的顺利进行与术后的康复。个体化的宣教是ERAS成功与否的独立预后因素,主管医生会在术前通过口头及书面形式向患者及家属介绍围手术期治疗的相关知识及促进康复的各种建议,缓解患者紧张焦虑情绪,以使患者理解与配合,促进术后快速康复。

预防应用抗菌药物切口性质是预防性应用抗菌药物的重要依据。清洁手术(Ⅰ类切口)通常不需要预防性应用抗菌药物,但有异物植入的人工关节置换术却需要术前预防性应用抗菌药物以预防术后感染,并且对于同时进行多关节置换术的患者,由于手术时间超过3 h或超过所用药物半衰期的2倍以上,所以术中还给予补充单次剂量抗菌药物。

预防性抗血栓治疗人工关节置换术(TKR) 后下肢深静脉血栓(DVT) 的发生率为40 %~88 % ,发生肺栓塞(PE) 风险可高达10%~20%,死亡率高达2%,而有效预防术后DVT的发生率可降至26.3%,极大地提高了手术成功率。我们手术前2~12 h开始预防性抗血栓治疗,并术后持续用药(髋关节置换术维持至术后35天,膝关节置换术维持至术后14天)。对于高危患者(Caprini评分≥3分)除药物治疗外,必要时应联合机械措施,如间歇性充气压缩泵或弹力袜等。

术中全程不使用止血带以往,手术过程中全程使用止血带会造成肌肉、血管等软组织严重损伤,使得患者术后大腿、膝上疼痛肿胀明显,甚至超过了切口本身的疼痛。我们术中严格做好创面止血,保证手术视野及减少术中出血,术中全程不使用止血带,将止血带对肢体的影响降低为零。

“鸡尾酒疗法”“鸡尾酒”疗法就是联合使用多种药物,包括局麻药、抗炎药、血管收缩药、止血药物等,达到消炎镇痛止血的效果,有效减少术后膝关节出血、肿胀、疼痛,又不增加血栓形成风险。术中局部注射于关节囊及关节周围软组织中,既可以最大效度地发挥药物作用,又能避免药物全身使用的副反应。切口“喝了鸡尾酒”,好像真的“醉了”。

引流管的留置与拔除选择性应用各类导管,尽量减少使用或尽早拔除,有助于减少感染等并发症,减少对术后活动的影响及患者术后康复的心理障碍。放置切口引流管会加重患者术后尤其是膝关节功能锻炼时的疼痛不适感和心理负担。通过术中充分止血,局部使用止血药和血管收缩药,放置引流管已经不是常规所需了。留置导尿管经常造成患者术后尿急尿痛等,还会延迟患者的康复训练进程。通过提高手术技巧、控制术中输液量,膝关节置换手术已无需常规留置导尿管。

早期康复训练长期卧床不仅增加下肢静脉血栓形成的风险,还会产生其他不良影响,如胰岛素抵抗、肌蛋白丢失、肺功能损害及组织氧合不全等。正因为良好的镇痛和止血效果,且没有引流管和导尿管的牵绊,患者麻醉恢复后就可以开始功能锻炼,术后第1天就可以训练下地行走,真正贯彻了“无痛病房”和“加速康复外科(ERAS)”的理念。

出院标准及随访缩短患者住院时间及早期出院,并非ERAS的终极目的。因此,我们在患者康复的基础上,详实制定患者的出院标准并遵照执行。基本标准为:无需液体治疗;恢复固体饮食;经口服镇痛药物可良好止痛;伤口愈合佳,无感染迹象;器官功能状态良好;自由活动。

针对ERAS患者应加强出院后的随访和监测,通过电话或门诊指导患者对切口及引流管的护理,对可能的并发症应有所预料和警惕,建立“绿色通道”,随时满足患者因并发症而再次入院的需求。

通过以上步骤,不仅减轻甚至消除了患者的术后疼痛,而且提升患者的手术体验感,消除患者术后因疼痛引起的焦虑不适,更能够通过贯彻执行“加速康复外科(ERAS)”理念,从而提高患者术后的功能恢复及降低手术并发症的发生率。西安交通大学第一附属医院长安区医院骨外科在韩学哲教授、边卫国教授两位主任及任婧护士长的带领下,已经将“加速康复外科(ERAS)”理念的应用及体验拓展至创伤手术、脊柱手术等领域的应用,并且愿意和其他外科同仁一起探讨,共同学习,将“加速康复外科(ERAS)”理念在医院真正的施行。

科 普

骨性关节炎是一种慢性关节疾病,别名退行性关节病, 增生性骨关节炎,另外骨性关节炎又叫退行性关节炎,实际上并非炎症,主要为退行性变,属关节提前老化,特别是关节软骨的老化。早期的骨性关节炎可通过局部理疗、口服药物治疗、关节腔穿刺注射药物等方法治疗,效果较理想。但是对于较严重的骨性关节(主要包括髋、膝骨性关节炎)上述治疗已经不能满足患者的需要,而且关节炎所导致的关节长期剧烈疼痛及关节畸形严重影响患者的日常生活,从而降低患者的生活及生存质量。目前,对临床症状严重、功能受限明显、生活质量降低的患者而言,关节置换术比保守治疗更有效,更具成本效益。